J'INSCRIS MON ENFANT...
Je soussigné :
Adresse complète :
Téléphone :
Tél Portable (Facultatif) :
E-mail :
Autorise l’enfant :
Né le :
A participer aux activités pêche de la société Aventure Pêche Hérault
J’attire l’attention de l’animateur sur le fait que l’enfant est sujet à :
J’autorise le corps médical à pratiquer sur lui toute intervention et soin d’urgence :
Médecin :
Hôpital ou Clinique :
Personne à prévenir en cas d’urgence (si différent) :
Téléphone :
J’Atteste sur l’honneur que l’enfant est apte à nager : OUI NON
Si « Non », je considère qu’il peut participer quand même à l’activité pêche :
Le transport jusqu’au lieu de l’activité et sous ma responsabilité
Je dégage l’animateur de toute responsabilité si l’enfant ne se présente pas à l’activité ou s’il ne respecte pas les règles de sécurité.
Le :
A : Signature :
(Précédée de la mention « Lu et approuvé »
L’inscription sera effective lors de la réception de cette fiche accompagnée du règlement et d’une copie d’attestation extra scolaire de l’enfant.
À une assurance « Individuelle Accidents » (Joindre copie de l’attestation)
J’autorise l’entreprise Aventure Pêche Hérault à user des photos sur lesquelles pourrait figurer mon enfant afin d’illustrer ses publications promotionnelles.
OUI NON
Signature :
(Précédée de la mention « Lu et approuvé »